Inschrijfformulier

Inschrijving bij huisartsenpraktijk Wennekes

Aanhef

Dhr. Mevr.

Voorletters

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Burgerservicenummer (BSN)

Identiteitbewijs

Nummer identiteitbewijs

Telefoon

E-mail

Adres

Postcode en woonplaats

Verzekerd bij

Verzekeringsnummer

Vorige huisarts, naam + woonplaats

Apotheek

Online medische gegevens delen
Wij maken gebruik van MITZ. Via MITZ kiest u zelf aan welke zorgaanbieders u toestemming geeft om elektronisch uw medische gegevens beschikbaar te stellen. Zo kunnen andere zorgaanbieders (bijv. huisartsenpost of apotheek) uw beter helpen.
Aanmelden kunt u via mijnmitz.nl (u kunt inloggen met DigiD en direct uw keuzes maken voor al uw zorgaanbieders)